Machtigingsformulier

Voornaam, Achternaam

Aanvulling

Straat of postbus

Postcode, plaats

Telefoon, Fax

Bank- of girorekeningnummer

Ik machtig de Support Actie tot wederopzegging om vier maal per jaar het aangekruiste bedrag af te schrijven van mijn rekening en 80% hiervan over te maken naar het Rode Kruis Utrecht Midden.

een lotnummer voor EUR 5,50 per trekking

twee lotnummers voor EUR 5,50 per trekking

drie lotnummers voor EUR 5,50 per trekking

... neem per e-mail contact met me op

... maak een afspraak met mij

... ik wil een gratis abonnement op de nieuwsbrief

Opmerkingen, vragen